Avaliação do Risco de
Úlcera por Pressão
Escala de Braden
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RS
TAREFA: Avaliação do Risco de Úlcera por Pressão – Escala de Braden
EXECUTANTE: Enfermeiro
REVISÃO: Janeiro/2017
RESULTADOS ESPERADOS
- Padronizar a avaliação de risco para úlcera por pressão, implementando ações para os pacientes com risco identificado.
RECURSOS NECESSÁRIOS
- Computador para acesso à Escala de Braden no Sistema MV;
- Pulseira verde para risco de úlcera por pressão;
- Prontuário do paciente;
- Instrumento de Incidência de Úlcera por Pressão.
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
- Nas primeiras 24h de internação, todo paciente adulto deverá ser inspecionado pelo Enfermeiro, para avaliação do risco de desenvolver Úlcera por Pressão (UP). Esta avaliação deverá ser realizada conforme critérios estabelecidos na Escala de Braden que, após aplicação, resultará em uma pontuação conforme escore abaixo:
• Risco Muito Alto: < ou = 9
• Risco Alto: 10 a 12
• Risco Moderado: 13 a 14;
• Baixo Risco: 15 a 18.
- Em todo paciente que apresentar pontuação no escore igual ou menor 14 deverá ser aplicada uma série de ações padronizadas relacionadas abaixo:
- Pulseira verde para Risco de Úlcera por Pressão (colocar em MSE);
- Prescrição de enfermagem disponibilizada no Sistema MV;
- Registrar em evolução de enfermagem a pontuação da Escala de Braden;
- A aplicação da Escala de Braden será realizada na UPOI e CTI diariamente;
- Na emergência a Escala de Braden deverá ser aplicada nos pacientes com mais de 24h de internação hospitalar; diariamente;
- Nas unidades abertas será feita às segundas, quartas e sexta-feiras;
- A 1ª evolução e a 1ª prescrição de enfermagem do dia na UPOI e CTI poderá ser feita no sistema MV somente após a aplicação da Escala de Braden;
- Pacientes que têm risco moderado ou alto e são transferidos da UPOI ou CTI para as unidades abertas, devem ser aplicado a Escala de Braden diariamente até que mudem de categoria (para baixo risco ou sem risco);
- Pacientes que necessitam de auxílio para ir ao banheiro, ou já tenham presença de úlcera por pressão, ou fazem uso de fraldas descartáveis, devem ser aplicado a Escala de Braden diariamente;
OBSERVAÇÕES
Está contra-indicada a realização de troca de decúbito àqueles pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, e, se contra-indicado pela equipe médica;
- Pacientes que já tem alguma lesão devem ter menor tempo posicionado na mesma região.
Débitos e Registros
- O evento e as condutas após a lesão devem ser registrados no prontuário do paciente, bem como o preenchimento do Instrumento de Incidência de Úlcera por Pressão que encontra-se no Sistema MV e encaminhá-lo à Coordenação de Enfermagem;
- Constará o item de prescrição padrão “Risco para Úlcera por Pressão” para facilitar o acesso da informação pela equipe assistencial.
PREPARADO POR:
Coordenação de Enfermagem
REVISADO POR:
Enf. Cristiane Prestes
Enf. Jaqueline E. Fagundes
Enfª Jaquelini Sauer
Enfª Renata Brião
APROVADO: Enf. Jaime André Schmitz
